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为什么医生要举着双手进手术室?

2018-07-01 10:06 来源:医学界外科频道

  朋友,你是医生吗?

  如果是,那你第一次进手术室时,是否因为手没放在肩以下、腰以上、腋中线以前的位置,而被护士撵去刷好几遍手呢?

  那么,问题来了:为什么医生进手术室都必须把手放在胸前呢

  在回答这个问题之前(答案在文末),让我们先从浩浩荡荡的医学史中,挖取其中的冰山一角,聊一聊无菌术的发展史吧!

  话不多说,让我们一起探险吧!

  恐怖的时代

  在19世纪以前,外科手术中还没有普及麻醉和无菌操作,那简直是一个非常恐怖的时代。

  恐怖之一:operating theatres如果直译这两个单词的话,是“操作剧院”,而实际上这是“手术室”的英文表达!

  正如它的名字中带有theatres(剧院)一样,那个时代的手术室设计得真的跟剧院一样,医生们在正中央的手术台上进行手术,周围一群人跟看戏一样观摩手术。

  伴随着患者的鬼哭狼嚎声,医生们在没有麻醉剂的情况下迅速地开展手术,观众们的表情或凝重或好奇。

  放张图,你感受一下

  恐怖之二:“可称道的脓”现在,我们知道,如果伤口出现脓液,这无疑是感染的标志之一。然而,在古代,伟大的医学之父希波克拉底,提出“如果脓液是白色且没有进攻性的,那么,健康就会随之而来。”[1]

  这番言论曾深深影响了上千年的医学史,外科医生们曾把“化脓对伤口的愈合是必要和有益的”奉为教条!

  人们甚至相信脓液来自于污血,还发展出来了“可称道的脓”的理论。

  希波克拉底的注视:好好看下去

  恐怖之三:灼烧伤口在对伤口的处理问题上,还有一种非常可怕的方法,就是用烧红的烙铁封堵伤口并防止致命的感染

  这简直就是活的“烤肉”啊!那时候的病人得有多痛苦呢!

  好在到了16世纪,法国医生帕雷(Ambroise Paré)才给出了一个替代方案。他在1545年出版的《伤口处理方法》一书中,描述了一种用蛋黄、玫瑰油和松脂调制成的油膏,可以敷在伤口上

  Ambroise Paré

  经过这种油膏处理的伤口很少疼痛,也不会肿胀,一般都能保持在未发炎的状态。

  这意味着灼烧并非是防止伤口感染的唯一方法

  恐怖之四:母亲的鬼门关现在很多孕妈妈们在分娩时会选择剖腹产,似乎这比自然分娩痛苦小许多。然而,在19世纪以前,剖腹产简直就是母亲的鬼门关

  因为在这之前,医生们的头脑中,根本没有消毒和无菌的概念,很少有母亲成功存活的剖腹产记录。甚至当时的很多权威医生都认为,剖腹产手术不可避免地导致母亲死亡。

  此外,导致产妇死亡的另一个原因就是发生率极高的产褥热。而改变这种惨状的,是一位真正的猛士!

  真正的猛士

  这位猛士就是匈牙利的产科医生,塞麦尔维斯(Ignaz Semmelweis)

  塞麦尔维斯于1818年出生在布达佩斯附近的小城中。在获得医学博士学位后,他成为了维也纳综合医院第一产科诊所的产科医生。

  这家医院有两家产科诊所,第一产科诊所除了负责产妇的分娩之外,还承担着教学的任务。而第二产科诊所只负责产妇的分娩。

  位于布达佩斯的Ignaz Semmelweis雕像

  塞麦尔维斯工作之后惊奇地发现,在第一诊所里经过医生或者医学生接生的产妇,因产褥热死亡的比例高达13-18%,而在第二诊所经过助产师接生的产妇,产褥热的死亡率只有2%[2]。

  这个现象让塞麦尔维斯百思不得其解,直到有一天,他的一个朋友在解剖尸体时划伤了手指,很快这个朋友表现出类似于产褥热的症状,没过多久就去世了。

  朋友的离去让塞麦尔维斯突然意识到,第一诊所产褥热的高死亡率可能跟医生有关,因为这些医生常常在解剖完尸体之后,手也不洗就奔赴产房接生了

  为了验证自己的这个想法,塞麦尔维斯专门设计了一个实验,比较的就是负责接生的医生是否洗手对产褥热死亡率的影响[3]。

  果不其然,如果医生在接生之前用采用漂白粉(次氯酸钙)溶液洗手,那么产褥热的死亡率就会猛降到2%

  再后来,塞麦尔维斯开始用采用漂白粉清洗手术器械,这让产褥热进一步降低到了1%。第一诊所的产褥热死亡率竟然比第二诊所的死亡率更低了,这简直是令人欢欣鼓舞的事情。

  然而,塞麦尔维斯的领导们并不支持他的结论。因为,这似乎是把产妇的死亡怪罪在医生头上,医生是治病救人的,怎么能害死了产妇呢?

  此外,当时盛行的病因学理论是瘴气论,也就是空气中的有毒物质是感染的源头,跟塞麦尔维斯提出的接触感染也是相违背的。

  总之,塞麦尔维斯提出医生在给产妇接生前用漂白粉洗手、清洗医疗器械的做法,在当时“正统”的医生看来,就是离经叛道!

  在维也纳综合医院备受冷落的塞麦尔维斯,不得不回到了布达佩斯,先后在一家医院做产科主任和一所大学做教授。

  不论职位如何变化,唯一不变的是,塞麦尔维斯始终不遗余力地宣传他的理论!

  1861年,他出版了《产褥热的病因、概念和预防》一书,然而这本书也没有多少被医疗机构所采纳[2]。在此书出版后的第四年,塞麦尔维斯就去世了。

  而且非常可悲的是,塞麦尔维斯死得也很惨。有的史料记载,他是因为被人殴打之后死于败血症;还有史料记载,他是因为精神失常在疯人院去世的。

  1965年,Ignaz Semmelweis逝世100周年,奥地利发行的邮票

  写到这里,只想用鲁迅先生的话,来缅怀这位伟大的先驱:“真的猛士,敢于直面惨淡的人生,敢于正视淋漓的鲜血!

  就在塞麦尔维斯去世的同一年,一台载入史册的手术开始了,实施手术的正是外科消毒手术之父,英国外科医生约瑟夫·李斯特(Joseph Lister)。从这台手术开始,消毒、防腐的概念才真正进入医学史。

  外科消毒手术之父

  1865年8月12日,一个名叫格林利斯(Greenlees)的小男孩,因为被马车撞伤而被送到了李斯特所在的格拉斯哥皇家医院。

  当时,这个不幸的小男孩儿左脚上破了一个非常大的口子,断裂的胫骨就从这伤口中穿了出来,情况非常严重。

  如果再按照“可称道的脓”那一套理论来治疗,这个小男孩儿可能就这么默默地死去,不会在历史的长河中泛起任何水花了。

  Joseph Lister

  幸运的是,李斯特医生帮他把骨头接上之后,又用了浸过亚麻籽油和石碳酸(苯酚)溶液的绷带包扎伤口。然后再把受伤的左腿固定,保持4天不动。之后每隔一段时间就重新包扎伤口,直到伤口愈合[4]。

  6周以后,这个小男孩的骨折痊愈了,李斯特的手术也成功了!

  至于,为何李斯特会联想到用石碳酸浸过的绷带包扎伤口,则要归功于法国的微生物学家,路易•巴斯德(Louis Pasteur)。

  李斯特在读了巴斯德关于酿酒酵母的论文后深受启发,认为防治术后感染的最好方法,就是在细菌进入暴露的伤口之前就把它消灭掉。而在当时,石碳酸已经被人们用到了污水处理中,这就是现成的消毒剂。

  在这之后,李斯特又开展了很多例石碳酸消毒处理的外科手术。直到1867年,这位严谨的英国医生,才把自己的研究成果发表在了《柳叶刀》杂志上,系统地介绍了自己的经验[4]。

  李斯特指出,细菌感染是病原因素在伤口愈合期,感染和化脓都是不正常的,并且没有任何益处。他毫不留情地批判、蔑视“可称道的脓”的旧理论。

  随后,李斯特又提出外科医生在手术时用石碳酸溶液洗手、给患者用石碳酸冲洗伤口,再用石碳酸浸过的纱布包扎等消毒和防腐的方法。

  然而,李斯特的这些理论并没有在一开始就受到医学界的欢迎。直到1870年,普法战争爆发,在战场上的实践才让他的理论得到了认可

  当时的德国(普鲁士)军医采用了李斯特的理念,而法国军医则忽视了李斯特的方法,结果是德国军医的治疗效果比较好。

  李斯特也因为自己的伟大发现而被维多利亚女王授予了男爵的爵位,还获得了普鲁士的最高勋章Pour leMérite。

  到了19世纪后期,外科医生们已经用上了各种各样的防腐剂和防腐术。口罩、橡胶手套和手术衣的使用,也减少了感染的风险。手术室的环境也不再像之前的“operating theatres”那样杂乱无章了,取而代之的是干净清洁、有供暖和通风的手术室。

  这一切的进步都让手术的感染率降低了不少。然而,在李斯特提出外科消毒手术之后的几十年里,有一个问题却一直被忽略掉了,那就是手术室的空气净化问题。直到20世纪30年代,人们才开始意识到空气可能是手术感染的来源。

  洁净手术室的诞生

  1946年,英国医生科尔布鲁克(Leonard Colebrook)在《柳叶刀》杂志上发文称,他们新开发出了一种新的空气净化系统,当把它用在烧伤病房的更衣室时,可以大大减少烧伤患者的感染[5]。

  这种空气净化系统是在更衣室的上方引入过滤后的热空气,利用类似于“活塞效”的原理,让清洁的空气把污染的空气排挤出去,如此一来就能减少空气中的细菌。

  在这之后,又有很多医生开展了手术室空气净化对降低术后感染的研究。

  20世纪60年代,全髋关节置换术的先驱,英国医生查恩利(John Charnley)在给患者进行髋关节手术时,为了避免深度伤口感染,与英国的Hotworth Air Technology公司合作,首次使用了世界上第一个超净通风系统,将术后感染率从10%降到了0.2%[5]。

  John Charnley与骨骼模型

  这种通风系统是在手术床的上方,用一块带有小孔的天花板,产生垂直向下的单向流,经过高效过滤器的洁净空气穿过天花板垂直向下吹向手术台。这样一来,手术台就是一个相对无菌的清洁区[6]。

  而相对不太干净的空气就会经由手术台外周的回风口排出到手术室外面,清洁的空气则会再通过手术台上方的小孔吹向手术台,如此循环往复。

  气流方向示意图

  1966年,世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立。随后各个国家的洁净手术室先后建成,我们国家的洁净手术室在80年代时也开始出现。现在,洁净手术室已经是再平常不过的存在了。

  根据空气清洁程度,层流清洁手术室也分为不同的级别,比如100级、1000级、10000级,数字越小,代表空气的洁净程度越高。当然,不同级别的手术室也适用于不同的手术,比如器官移植就需要100级的层流手术室进行,而耳鼻喉科的手术则可以在10000级层流手术室进行。至于每种级别的手术室,空气清洁程度如何,我简单列了一张表,仅供参考。

  所以,无菌手术室并未真的一个细菌也没有,而是相对而言的。为了患者的安全,医生们会采取一系列措施,把感染的可能性降到最低。

  最后,我们再回到文章一开始的那个问题:为什么医生进手术室都必须把手放在胸前呢?

  我想,此时你已经明白了,是因为手术室里的单向空气流动,胸前的位置是相对无菌的。所以为了尽量减少手术感染,医生们必须要把手臂放在胸前。

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